Author: RahmatulinVD
Last saved by: USER
Company: Hewlett-Packard Company

_______________________________
 наименование органа (поставщика социальных услуг)
_______________________________
, в который предоставляется заявление)
                                           от ____________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
                                           _______________, ______________,
(дата рождения    (СНИЛС гражданина) гражданина)
                                           _______________________________,
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
                                           ________________________________
(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)
                                           _______________________________,
на территории Российской Федерации)
                                           _______________________________,
(контактный телефон, e-mail (при наличии))
                                           от <1> _________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя,
наименование государственного органа, органа местного 
самоуправления, общественного объединения,
 представляющих интересы гражданина
                                           ________________________________
реквизиты документа, подтверждающего полномочия
                                           ________________________________
представителя, реквизиты документа, подтверждающего
                                           ________________________________
личность представителя, адрес места жительства, адрес
нахождения государственного 
органа, органа местного самоуправления, общественного 
объединения)

Заявление
о предоставлении социальных услуг

Прошу предоставить мне социальные услуги в форме (формах) социального обслуживания     на дому    , оказываемые
(указывается форма (формы) социального обслуживания)
муниципальным бюджетным учреждением «Комплексный центр социального обслуживания населения города Снежинска»
 (указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)
Нуждаюсь в социальных услугах: __________________________________
(указываются желаемые социальные услуги
________________________________________________________________________________________________________________________________________
и периодичность их предоставления)
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам: <2> _________________________________________________
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия
____________________________________________________________________
жизнедеятельности гражданина)
Условия проживания и состав семьи: _______________________________
(указываются условия проживания и состав семьи)
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг <3>:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных  данных  о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" <4> для включения в реестр получателей социальных услуг: ____________________________________________________________________
(согласен/ не согласен)

_________________ (__________________)          "__" ___________________ г.
(подпись)                                                                    (Ф.И.О.)                                                         дата заполнения заявления

<1> Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина.
<2> В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".
<3> Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".
<4> Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.